VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU

1. GENEL

Siz veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11’inci ve 13’üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları ivedilikle, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu başvuru formu (“Başvuru Formu”), veri sorumlusu sıfatıyla KOSTÜ ADSM (“KOSTÜ ADSM” ya da “Şirket”) tarafından hazırlanmıştır.

2. BAŞVURU YOLU

Siz veri sahipleri, KVKK’nın 11’inci ve 13’üncü maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Şirketimize, KVKK'nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi,
•yazılı olarak işbu Başvuru Formu’nun ıslak imzalı bir kopyasını, ekinde kimlik fotokopisine yer vermek suretiyle “Kadıköy, Turan Güneş Cd. No:204, 41050 İzmit/Kocaeli/Türkiye” adresine iadeli taahhütlü mektup ile göndermek suretiyle iletebilirsiniz.

3. VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLERİ

Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir:

Ad Soyad*

T.C. Kimlik No / Pasaport No*

Adres*

Telefon Numarası*

E-posta Adresi*

Faks Numarası (isteğe bağlı)

*Doldurulması zorunlu alanlar.

**Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, münhasıran işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.

KOSTÜ ADSM ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz.

Hasta /VasisiHasta YakınıZiyaretçiÇalışan AdayıÇalışan

Diğer (lütfen belirtiniz):

4. TALEPLERİNİZ (ilgili kutucukları işaretleyiniz)

1. Verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.2. Verilerimin hangi amaçla işlendiğini öğrenmek istiyorum.3. Verilerimin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.4. Üçüncü kişilere aktarılıp aktarılmadığını ve kim olduklarını öğrenmek istiyorum.5. Eksik veya yanlış işlenen verilerin düzeltilmesini istiyorum.6. Düzeltilen verilerin aktarıldığı kişilere bildirilmesini istiyorum.7. Verilerimin silinmesini/yok edilmesini istiyorum.8. Silinen verilerin aktarıldığı kişilere de silinmesini istiyorum.9. Otomatik sistemler sonucu çıkan karar aleyhimeyse itiraz ediyorum.10. Kanuna aykırı işlem nedeniyle zararımın tazminini istiyorum.

Ek Açıklamalar (Varsa)

5. SONUÇLARIN TARAFINIZA ULAŞTIRILMASI

[radio* cevap-tercihi use_label_element "E-posta ile" "Posta ile" "Faks ile"]

6. BEYAN

Bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ederim.

Ad Soyad*

Tarih*

KVKK kapsamında bu başvuruyu yapıyorum ve bilgilerin doğruluğunu kabul ediyorum.